Nuevo enfoque terapéutico para la prevención secundaria del riesgo cardiovascular (II): consenso experto sobre el uso clínico de la Polypill
Una vez establecidas las evidencias empíricas que sustentan la eficacia de la polipíldora para mejorar la adherencia terapéutica en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (CV) sobre la morbilidad y mortalidad asociadas, Ferrer consideró oportuno proponer a las sociedades científicas de referencia la realización de un proceso de consenso experto que precisara las ventajas y limitaciones de la nueva polipíldora (Trinomia®) en la práctica clínica habitual.
Así, a lo largo del pasado año, contando con el liderazgo de la Sociedad Española de Cardiología se ha realizado un proceso de consenso experto basado en una exhaustiva revisión bibliográfica sistemática y siguiendo el método RAND/UCLA con la contribución de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina de Atención Primaria (SEMERGEN) y el apoyo metodológico de GOC Networking.
Entre las 36 recomendaciones consensuadas por el panel de expertos se destacan las siguientes:
- La falta de adherencia terapéutica ha demostrado un aumento en la tasa de eventos CV mayores, tanto en prevención CV primaria como en prevención CV secundaria. La adherencia terapéutica es un factor clave para asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario.
- Hay que perseguir la adherencia en todos los pacientes.
- Los métodos directos de medición de la adherencia no son de elección en la práctica clínica habitual.
- La medición de la adherencia farmacológica se iniciará mediante el método de entrevista clínica personalizada, utilizando alguno de los test de autocuestionario. En los casos de necesitar explorar el patrón de incumplimiento se utilizará el recuento mediante dispositivos MEMS.
- Ante un fracaso terapéutico se tiene que sospechar una mala adherencia terapéutica.
- La adherencia terapéutica se tiene que evaluar periódicamente de forma no culpabilizadora.
- Se debe consensuar el plan terapéutico con el paciente para facilitar su implicación e involucrarle en su seguimiento y monitorización. Hay que fomentar la auto-responsabilidad e implicar en lo posible a los familiares.
- Una combinación a dosis fija puede mejorar la prevención mediante el incremento en la adherencia al tratamiento de los pacientes.
- Las terapias en combinación fija mejoran la adherencia terapéutica fundamentalmente en prevención CV secundaria y especialmente en pacientes tales como: jóvenes, ancianos, pacientes con depresión, pacientes con pocos recursos económicos, que viven en ambiente urbano o que han sufrido ictus.
- La simplificación del régimen terapéutico se acompaña de mejores resultados en cuanto a adherencia terapéutica y a mejor grado de control de factores de RCV, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria.
- Los criterios clínicos que podrían determinar la indicación preferente de la polypill son: (a) pacientes con antecedentes de no adherencia o que presenten alguno de los factores predictores de no adherencia farmacológica; (b) pacientes que estén controlados con los fármacos individuales; (c) pacientes que no estén bien controlados con dosis equipotentes y con problemas de adherencia, y (d), pacientes con pluripatología y polimedicados.
- Un momento clave para valorar la prescripción de la polypill es cuando se detecte baja adherencia al tratamiento por cualquier razón, durante el seguimiento de un paciente ya alejado del evento CV agudo.
- Existen suficientes evidencias para considerar la utilización de la polypill en los siguientes subgrupos de pacientes por presentar enfermedad CV subclínica, siempre que no presenten un alto riesgo de sangrado: (a) pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular, definido por: HVI, microalbuminuria / proteinuria, insuficiencia renal, aumento de la velocidad de onda del pulso, aumento del GIM, presencia de placa de ateroma vascular, ITB patológico; (b) pacientes diabéticos e hipertensos con microalbuminuria / proteinuria independientemente de la presencia del resto de los marcadores de enfermedad subclínica (podría considerarse también en ausencia de HTA).
- Los inconvenientes y riesgos derivados de administrar dosis fijas mediante polypill son no alcanzar los objetivos de control exigibles u óptimos.
- La adquisición y consecución de hábitos de vida cardiosaludables es, conjuntamente con la terapia farmacológica, la base de la prevención y tratamiento de la enfermedad coronaria.
- Nuevo enfoque terapéutico para la prevención secundaria del riesgo cardiovascular. Documento de consenso del uso clínico de la Polypill. (En prensa).