Límites de la medicina basada en la evidencia

Josep Andrés Martínez

La editorial del portal Univadis del pasado 5 de junio titulada “la crisis de la medicina basada en la evidencia”1 hacía referencia, entre otros interesantes aspectos, a un hecho tan innegable como inevitable en el contexto económico en el que el mundo occidental está sumido: los conocimientos médicos amparados en la medicina basada en la evidencia (MBE) están condicionados por los intereses económicos de los grandes lobbies industriales. No obstante, puede añadirse sin reparo que este sesgo ya se producía aún más alegremente antes de imponerse el paradigma metodológico de la MBE, y nos atrevemos a pronosticar que la sobrevivirá cuando esta pierda fuelle en favor de un nuevo paradigma médico-científico que tarde o temprano se impondrá, porque nada es eterno; y llegado el caso, bien podrían ser las nuevas técnicas estadísticas que están surgiendo al amparo del emergente Big Data, o ser la Real World Evidence en el que la valoración del paciente (Patient Centered Outcome Research2) cobre una trascendencia que la MBE no le otorga.

Justo es, sin embargo, recordar que la MBE nacida ideológicamente de Sir Archibald Cochrane3 y puesta en valor y generalizada de forma imparable durante los años ’90, consiguió desterrar, es deseable que para siempre, argumentos clínicos del tipo “pues a mi me va bien”, “yo a mis pacientes les doy…” o los con frecuencia publicados en revistas llamadas científicas “a propósito de un caso”, carentes de cualquier sustento objetivo. Sin duda, la gran aportación de la MBE a la medicina contemporánea es haberla dotado de una metodología objetiva y universalmente aceptada de valoración del nivel de evidencia de los hallazgos observados en la investigación clínico-epidemiológica y, asimismo, haberle proporcionado una escala para establecer el correspondiente nivel de recomendación. En suma, toda una revolución a mejor sin paliativos en el arbitrario mundo de la variabilidad espuria en las decisiones clínicas que le precedió.

No obstante, aparte de un inevitable mal uso ocasional, como es propio de todo modelo teórico, la MBE adolece de limitaciones intrínsecas. En efecto, además de ser sensible a las presiones económicas que procuran introducir subterfugios metodológicos en favor de sus intereses cuando no falsificar datos o corromper a investigadores, la MBE adolece de una rigidez normativa impropia de los fundamentos esenciales del método científico. ¿Son más valiosas las conclusiones de un meta-análisis poco o nada concluyente que los resultados consistentes de varias series de pocos casos obtenidos de poblaciones e investigadores independientes? ¿Valen menos varios consensos expertos independientes que unos cuantos estudios observacionales contradictorios? ¿Tiene sentido recomendar “no realizar cambios en las guías de práctica actuales que recomienden la lactancia programada (o mixta) para una lactancia adecuada en recién nacidos sanos”, ya que la revisión Cochrane realizada “demuestra que no existen pruebas de ensayos controlados aleatorios que evalúen el efecto de la lactancia materna controlada por el lactante comparada con la lactancia programada (o mixta)”?4; es decir, ¿puede otorgarse el mismo valor científico a una ocurrencia médica sin base empírica, al parecer, surgida a mediados del siglo pasado, que a una práctica avalada por millones de años de evolución exitosa de los mamíferos tan solo porque un paupérrimo meta-análisis así lo sugiere?

Tal como es sabido, la segunda gran limitación de la MBE reside en la frecuente falta de representatividad de las muestras estudiadas respecto a las poblaciones a las que se generalizarán las conclusiones de la investigación, dado que con frecuencia por exigencias de una buena validez interna los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comprometen su validez externa; un problema que tan solo se puede subsanar realizando estudios observacionales posteriores en condiciones de práctica clínica habitual que corroboren o pongan en cuestión los resultados de los ECA realizados en la fase III previa a la comercialización.

A nuestro modo de ver, la tercera debilidad de la MBE se deriva del enorme coste que representa realizar ensayos clínicos que puedan proporcionar sólidas evidencias científicas de acuerdo con las rígidas normas de la MBE. No es necesario ser un gran experto en metodología científica para saber distinguir entre conocimiento objetivo visible (producido) y conocimiento oculto invisible (no producido) por falta de investigación realizada sobre la hipótesis en cuestión; lo cual implica que, muy probablemente, en la actualidad la ciencia médica se está perdiendo una ingente cantidad de valiosos conocimientos clínicos, simplemente porque no pueden proporcionar los cuantiosos beneficios económicos que conlleva registrar una buena patente y, por consiguiente, no estar nunca en condiciones de poder probar su verdadera eficacia en los términos exigidos por la MBE.

Referencias: