CÓMO MEJORAR LA TRANSVERSALIDAD EN UN HOSPITAL PÚBLICO Y NO MORIR EN EL INTENTO

Uno de los retos más críticos que debe afrontar el sistema sanitario público en general y los centros hospitalarios en particular es adaptarse mejor a las necesidades de los pacientes crónicos, dado que, cada vez más, constituyen la demanda predominante; y esto, en primer lugar, significa mejorar la atención transversal entre los diversos servicios y unidades de diagnóstico y tratamiento involucrados en la atención de un problema de salud crónico dado.

La Encuesta Nacional de Salud realizada el año 2006 ya “constató que las personas entre 65 a 74 años tenían una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en personas mayores de 75 años” (…)  y que “respecto a las cifras de hospitalización en la red de centros del SNS en el año 2010 la edad media de los pacientes (53,9 años) se ha incrementado en casi cuatro años respecto al año 2000, reflejando un claro envejecimiento de la población hospitalizada” ¹.

Según reconocía el Ministerio de Sanidad en 2099, “en atención primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, y el 37% tiene deterioro cognitivo. La prevalencia de pacientes pluripatológicos en atención primaria se puede estimar en un 1,38 % de la población general o un 5% en mayores de 65 años de edad².

Ante esta situación, el Ministerio de Sanidad diseñó una Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional que otorgaba a la atención primaria el rol de eje gestor de la transversalidad que requieren los pacientes crónicos, y que establecía un conjunto de líneas estratégicas articuladas con acciones relativas a la: (a) promoción de la salud; (b) prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico; (c) continuidad asistencial; (d) reorientación de la atención sanitaria; (e) equidad en salud e igualdad de trato; y (f) investigación e innovación¹.

Por su parte, Rafael Bengoa sostiene que si los enfermos crónicos se controlaran adecuadamente, “con las terapias actuales se podrían prevenir unas 2.600 cegueras y más de 29.000 fallos renales en pacientes diabéticos; unas 68.000 muertes de personas hipertensas y 37.000 más por fallo cardiaco²”.

Al parecer, “Estados Unidos y Reino Unido son los países que cuentan con mayor experiencia en estrategias de atención a enfermos crónicos. Manejan dos modelos básicos, el de gestión de enfermedades crónicas y el de estratificación del riesgo. Ambos se caracterizan por un sistema de atención integral al enfermo y de comunicación directa entre la atención primaria y la especializada, con el apoyo de enfermería y el uso generalizado de guías prácticas”²; dado que una característica común de todas las enfermedades crónicas es que para su correcta atención es necesaria la contribución de varios dispositivos asistenciales, de ser posible de forma coordinada.

De  acuerdo con un estudio realizado por la fundación Rand y la Universidad de California en el que participaron 42 organizaciones sanitarias y 4.000 pacientes con diabetes, insuficiencia cardiaca, asma y depresión los dos modelos han demostrado ser eficaces. En concreto, al comparar el modelo de gestión de enfermedades crónicas (grupo piloto) con el de las organizaciones sanitarias tradicionales, se observa que: (a) los pacientes del grupo piloto cumplían mejor los tratamientos, (b) los que sufrían diabetes redujeron de forma significativa el riesgo cardiovascular, y (c), los enfermos con insuficiencia cardiaca redujeron un 35% la estancia hospitalaria; lo cual proporciona una consistente evidencia empírica a favor de los modelos que incorporan sistemas de atención integral al enfermo y de comunicación directa entre la atención primaria y la especializada².

Sin embargo, nuestros hospitales están orientados principalmente a atender procesos agudos. A lo largo de los últimos años la organización hospitalaria ha priorizado la especialización muy por encima de la coordinación entre unidades asistenciales. Incluso en los propios hospitales no hay coordinación entre los diferentes servicios que atienden a los pacientes crónicos. Además, en nuestro país, la comunicación entre la asistencia primaria y hospitalaria es escasa. Por consiguiente, con frecuencia es el propio enfermo el mensajero de los detalles de su historia clínica entre diferentes niveles asistenciales³; y esto tiene que cambiar cuanto antes.

En el futuro el modelo organizativo del Sistema Nacional de Salud deberá pasar de estar centrado en la enfermedad a orientarse hacia los pacientes; y para ello, es preciso⁴:

• reorganizar los procesos asistenciales de los hospitales utilizando mejor las posibilidades de las tecnologías de la información,
• fortalecer el rol de los equipos de Atención Primaria en el seguimiento de los procesos crónicos y la activación de los recursos asistenciales.
• potenciar las funciones de la enfermería en ambos niveles asistenciales en la gestión de casos, la atención domiciliaria y en el apoyo a los autocuidados y
• aumentar la implicación y empoderamiento de los pacientes y las personas cuidadoras en el cuidado de su propia salud.

Así, el nuevo reto sanitario es transformar el modelo organizativo de los centros hospitalarios públicos en el sentido de crear verdaderas unidades multidisciplinarias especializadas en la atención de determinadas patologías como es el cáncer, la EPOC, los ictus, la enfermedad isquémica, la artrosis o la esclerosis múltiple por solo citar algunos ejemplos. Será una tarea sumamente compleja que requerirá un esfuerzo ingente sostenido durante mucho tiempo. Es por ello que, a nuestro entender, el camino más eficiente consiste en la introducción de medidas y programas sencillos y, por tanto, de coste bajo o moderado y que, no obstante, supongan mejoras significativas en la buena dirección. Una buena opción es desarrollar la estrategia siguiente:

1. Seleccionar una patología en que mejorar la transversalidad suponga una mejora de la calidad asistencial significativa y que, al mismo tiempo, los principales stakeholders involucrados manifiesten una buena predisposición a participar en el proyecto.
2. Diseñar el patient journey, o recorrido secuencial del paciente por los diversos dispositivos asistenciales (clínicos y no clínicos) de dicha patología, con la participación de todos los profesionales asistenciales involucrados.
3. Definir un Proceso Asistencial Integrado (PAI) para la atención óptima de dicha patología dados los recursos asistenciales disponibles, igualmente, con la participación de todos los profesionales asistenciales involucrados.
4. Diseñar y realizar un proceso de implantación que incluya ciertas mejoras –no tienen por qué ser todas las identificadas en (3)-. Lo que sí son condiciones de éxito es que el nuevo proyecto: (a) implique una mejora significativa en la calidad asistencial percibida por los pacientes como puede ser la incorporación de un gestor de casos, la mejora del sistema de comunicación entre profesionales asistenciales, las creación de una unidad de programación de visitas y de pruebas complementarias centralizada, etc.; (b) cuente con un líder implicado y solvente; y (c), incluya algún sistema objetivo de evaluación, de ser posible en forma de software que monitorice el proceso.

En GOC networking disponemos de metodologías que permiten diseñar proyectos fieles a esta estrategia y que abarcan desde la definición y diseño de modelos hasta su aplicación práctica.

REFERENCIAS:

• Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales E Igualdad. 2012.
• https://elpais.com/diario/2007/09/04/salud/1188856801_850215.html. Consultado el 4 de junio de 2017.
• Bengoa, Rafael. El reto de la cronicidad en España: mejor transformar que racionar. Gac Sanit vol.29 no.5 Barcelona sep./oct. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.05.002
• Unidad de pacientes pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. Informes, Estudios e Investigación. 2009.